Gilt auch weiterhin: Vertrag zwischen Pflegedienst und Krankenkasse ist Zahlungsvoraussetzung

Um die Kostenübernahme für eine ärztlich verordnete, medizinische 24-Stunden-Krankenpflege stritten sich die AOK Berlin-Brandenburg und die dort versicherte Mutter eines an schweren Epilepsie-Anfällen erkrankten Säuglings.

Nach Entlassung aus der Intensivstation eines Krankenhauses konnten die Ärzte neue epileptische Anfälle bei dem Säugling nicht mit der notwendigen Sicherheit ausschließen. Die behandelnde Hausärztin verordnete deshalb eine 24-stündige Beobachtungspflege. Der beauftragte Pflegedienst schickte eine ausgebildete Kinderkrankenschwester als Fachkraft. Die Überwachungspflege wurde im Zuständigkeitsbereich der AOK Niedersachsen erbracht.

Die AOK Niedersachsen lehnte die Übernahme von Kosten ab, weil zwischen ihr und dem Pflegedienst, der seinen Hauptsitz im Zuständigkeitsbereich der AOK Berlin hatte, keine vertraglichen Bindungen bestanden.

Wegen Eilbedürftigkeit musste die Mutter des kranken Kindes sofort handeln und konnte mit der Beauftragung eines geeigneten Pflegedienstes nicht bis zur Stellungnahme der Krankenkasse warten. Die fachmedizinische Beobachtung des Kindes musste unmittelbar nach seiner Entlassung aus der Klinik weitergeführt werden, um das Risiko neuer epileptischer Anfälle zu mindern. Die behandelnde Ärztin hatte ihre Verordnung fristgemäß innerhalb von 3 Tagen bei der Krankenkasse eingereicht. Während des Prüfungszeitraums erbrachte der Pflegedienst weiterhin seine Leistung.

Bundessozialgericht bestätigt Bedeutung der Vertragsbindung

In erster Instanz entschied das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg am 11.02.2015 unter dem Aktenzeichen L 9 KR 283/12, das die Kosten des Pflegedienstes von der Krankenkasse erstattet werden müssten. Der Pflegedienst erfüllte die Voraussetzungen, die § 132a Absatz 2 SGB V in der 2008 geltenden Fassung Pflegbedürftigen vorsieht, denn er hatte mit der AOK Berlin die notwendige Vereinbarung abgeschlossen.

Er hat sich also zur Einhaltung der auch im Interesse des Versicherten vorgeschriebenen Qualitätsstandards verpflichtet. Allein die Tatsache, dass der Vertrag nicht zwischen AOK Niedersachsen und Pflegedienst geschlossen wurde, sollte in einem Eilfall nicht zur Zahlungsverweigerung berechtigen.

Das Bundessozialgericht hob die Entscheidung in der Revisionsinstanz am 20.04.2016 wieder auf (Aktenzeichen B 3 KR 18/15 R). Die Vereinbarung zwischen örtlich zuständiger Krankenkasse und Pflegedienstleister nach § 132a SGB V alter Fassung waren und sind notwendige Voraussetzung für die Kostenübernahme. Die Voraussetzungen für das Vorliegen eines „begründeten Einzelfalls“ werden streng begrenzt und liegen im entschiedenen Fall schon deshalb nicht vor, weil tatsächlich kein fachmedizinisches Eingreifen notwendig wurde.

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